一、什么是子宫内膜异位症                                     
   
　　当你每月被不约而来的疼痛而不堪忍受，或婚后为姗姗来迟的怀孕而困扰时，或对房事时感到疼痛不适而烦恼时，那么找一位有经验的妇科专家检查一下是很有必要的，而往往你会被告知患有子宫内膜异位症的可能，那么什么是子宫内膜异位症呢？子宫内膜异位症是妇科的常见病、疑难病，是一种不受种族、地区和经济状况限制的世界性疾病。发病年龄多在30-40岁之间，且发病率有逐年上升、发病年龄有逐渐下降的趋势。据统计资料表明：“子宫内膜异位症”的发病率已占育龄妇女的10%左右，其主要临床表现为渐进性的痛经、月经不调和不孕等症状。由于其病程缠绵、反复发作，给广大育龄妇女的生育和身心造成巨大的痛苦和经济负担。

　　子宫内膜异位症(简称内异症)是由具有生长功能的子宫内膜出现于子宫体腔内壁以外部位引起的疾患。如果在某种因素干扰下，具有活性的子宫内膜组织“跑”到人体其他部位，如子宫肌层内，形成子宫肌腺症、腺肌瘤，若异位发生在卵巢，则形成巧克力囊肿，也可发生在子宫骶韧带、肠壁、剖腹产手术疤痕，阴道侧切口上，少数可异位到肺、胃、膀胱、口唇、鼻腔等异位的子宫内膜组织随经血逆流入盆腔，在子宫以外的部位种植，并同月经一起周期性地出血。由于这些血液没有出路，可逐渐瘀积增大，造成痛经、不孕、巧克力囊肿等。内异症在组织上是良性的，但临床行为及表现和恶性肿瘤一样增生、侵润、扩散甚至经血管播散和远处转移。只要有卵巢组织分泌激素，该病就逐渐加重，所以说该病是一种雌激素依赖性疾病，是一种现代病，被称为“良性癌”。

子宫内膜异位常发生在什么部位？
    子宫内膜异位可以发生在人体任何部位，但最常见的部位是： 
    （1 ）子宫的肌层，可引起子宫增大，月经来潮时，在肌层出血，引起剧烈的痛经，它与子 宫肌瘤不同，叫做子宫腺肌症； 
    （２）子宫骶骨韧带及子宫直肠窝，有些妇女月经来潮时腰痛、肛门坠痛，平时还可发生性交疼痛； 
    （３）卵巢，由于周期性地反复出血形成一种特殊的囊肿──巧克力囊肿，有些妇女只知道自己有巧克力囊肿，但不知这就是子宫内膜异位症，总之，腺肌症、巧克力囊肿和盆腔异位结节等都是子宫内膜异位引起的。

    子宫内膜异位会引起不孕吗？
    会的，而且不孕的发生率还很高。子宫内膜异位引起不孕最简单的道理是它会引起子宫后位粘连，活动差；亦可引起输卵管的粘连，导致输卵管蠕动弱。严重的子宫内膜异位输卵管会造成阻塞，结果使精子和卵子的运行受限制，妨碍受精及孕卵的迁移。当子宫内膜异位在卵巢时，较大的巧克力囊肿等则会影响卵巢的功能。近年来科学家认为子宫内膜异位症引起不孕的机制除了机械性原因外，还有免疫学、内分泌学的原因。异位的子宫内膜可以作为一个自身抗原，引起妇女免疫功能亢进，如产生抗子宫内膜的抗体使淋巴细胞及巨噬细胞增加等。抗子宫内膜的抗体对正常子宫内膜产生抗原抗体反应时，大量的巨噬细胞可以吞噬精子，亦不利于受孕。

    子宫内膜异位症引起不孕的内分泌因素主要与前列腺素的分泌有关。现已证实异位的子宫内膜能产生较多的前列腺素。这种激素对子宫及输卵管的平滑肌有强烈的收缩作用，破坏了输卵管的正常蠕动和子宫的安静状态，干扰精子、卵子在生殖道的运行及孕卵的着床而导致不孕。

    二、子宫内膜异位症的诊断与病因

　　诊断

    本病多发生在30-40岁妇女，主诉为继发性渐进性严重痛经，应高度怀疑为子宫内膜异位症；患者常伴有不孕、月经过多及性交痛；妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有痛性、硬性结节可考虑为子宫内膜异位症。

　　1、直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首选应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。

　　2、腹壁疤痕有周期性硬结疼痛，病史中有子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立，可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。

　　3、凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织切取或肝穿刺针取病理检查即可诊断。

    4、触诊：直肠、阴道内诊时，会有子宫荐骨韧带结节、子宫直肠凹陷窝压痛之情形，或腹部触诊时，单侧或双侧卵巢肿块固定不动。

    5、CA125化验：检验血中CA-125的数值，CA-125的抗原存在于体内的器官组织中，平常这些抗原，不会释放到血液中，直到组织受损或有异常的增生时，血液中的CA-125便会增加。一般CA-125正常值定位在35u/ml以下，若超过35u/ml便要考虑以下各种疾病：子宫内膜异位、盆腔发炎粘连、子宫肌腺瘤、卵巢癌。它虽然不能作为一种非常有效的疾病筛检方法，一但发现异常，仍不失为一种治疗指针，如果CA-125下降表示效果不错，如果CA-125持续上升可能需要改变治疗方针。   

    6、腹腔镜检查：可以直接看见病灶部分，病变范围、严重程度，是目前诊断子宫内膜异位症最可靠的方法。

    8、剖腹检查探查，在腹腔镜检查失败，诊断未能明确者，可行剖腹检查。

    9、活组织检查，怀疑有宫颈、阴道、腹壁疤痕等部位子宫内膜异位症，于局部病灶处取活组织病理检查。

    10、抗子宫内膜抗体（EMAb），是一种以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体，EMAb的产生，一方面是因为异位子宫内膜刺激系统，另一方面是机体的免疫系统失常（自身免疫缺陷）。在子宫内膜异位症患者血清中，EMAb的检出率可达70%-80%。异位的子宫内膜具有抗原性，可诱导机体产生抗子宫内膜抗体，所以患有子宫内膜异位症的女性，产生抗子宫内膜抗体的机会比较大，由于抗子宫内膜抗体的存在，导致受精卵不容易着床，或者着床后也容易流产。抗子宫内膜抗体阳性不一定是子宫内膜异位症，但子宫内膜异位症时有可能会出现抗体阳性。抗子宫内膜抗体的检测不失为一种对子宫内膜异位症患者无损伤的，经济方便的辅助诊断方法，尤其对轻度子宫内膜异位症患者更具价值。

    子宫内膜异位的分级：依照目前美国生殖医学会，分为轻微、轻度、中度、重度

    病因

    该病的发病原因很复杂，直到现在医学界仍无法完全找出造成子宫内膜异位的真正主因，目前有多种学说，如子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴及静脉播散学说、免疫学说，但仍以经血倒流、种植和体腔上皮化生学说为主导理论，并且与现在的剖腹产、人工流产、腹部手术、遗传因素以及经期激烈的体育运动或重体力劳动均有直接关系。

    1、月经逆流：月经来潮子宫收缩时，除了把剥落的子宫内膜，经由子宫颈排出体外，也把子 宫内膜经由输卵管推入腹腔，所以停经后或做过输卵管结扎的妇女，子宫内膜异位症的发生率就会变少；

     2、血液淋巴系统传送：不少的子宫内膜组织，也由子宫血管和淋巴管在子宫内的开口，转送到身体的其它部位如肺部、脑部、 肚脐、淋巴结等处；

    3、自体免疫缺损：子宫内膜在经期时，到处乱跑的情形是非常普遍，只是这些组织碎片，都很快被身体的白血球与淋巴球吞噬殆尽；只有少数的女性，她们的身体无法吸收过多的内膜组织，于是这些内膜组织，就附在人体的其它组织，如：卵巢、输卵管、膀胱、大肠、子宫直肠凹陷处；

    4、种植学说：比如人流在刮不干净的情况下，也可造成子宫内膜异位症，如果刮狠了，刮深了，就容易得子宫肌腺症，子宫肌层里面的细胞，在子宫肌层形成一个缝隙，这个缝隙可以使子宫内膜进去，就造成了子宫肌腺症，这样的人很多，约有60％的子宫肌腺症是做人工流产与刮宫有关系，就是说保护层没有了，形成一个缝隙，子宫内膜进去了，就长，因为它是活组织。

    但美国许多自然医学专家认为饮食习惯、生活作息会影响到我们的情绪和自律神经而情绪是造成子宫内膜异位的真正主因，当我们情绪紧张或生气时子宫的肌肉就会不正常收缩，使得生理期间子宫内膜组织的碎片随着经血倒流至腹腔造成子宫内膜向外生长。

    内异症的形成

    可以概括为“三部曲”，即黏附－侵袭－血管形成， 也是这一病变进展的“轨迹”

    黏附———是异位内膜“入侵”盆腹腔及其器官组织的第一步。黏附因子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。一些黏附因子使细胞间失去黏附，获得侵袭性，或有了迁徙（转移）能力。

　　侵袭———主要是降解了细胞外基质，基质金属蛋白酶（MMPs） 最为重要，内异症患者之间质细胞中MMPs表达增高，或它的抑制剂下降，促进了种植侵袭。

　　血管形成———血管形成是异位内膜种植后生长的必要条件。血管内皮生长因子是促进因子，血小板反应素是血管形成抑制因子，前者的上升与后者的下降，都使病变得以发展。

　　雌激素及其受体———在内异症发生中起重要作用，其反应失控或雌激素受体升高，促使内异症发生发展，所以又称内异症为“激素依赖性疾病”。

　　局部环境因素———在盆腹腔、腹腔液中，有很多生长因子、酶、酶抑制因子及其他因子，它们可能源于残余细胞、异位内膜细胞等， 环境因素可使之在盆腹腔或身体的其他部位生长增殖。

    内异症的分型

    1.腹膜型子宫内膜异位症：是指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）及白色病变（陈旧病变）；
    2.卵巢型子宫内膜异位症可形成囊肿，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”） 根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：
    Ⅰ型：囊肿直径多少于2cm,囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离；
    Ⅱ型：又分ABC三种
     ⅡA：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离； 
     ⅡB：内异症的种植灶已累及巧克力囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离； 
     ⅡC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化 或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离；
    3.深部浸润型子宫内膜异位症
    常见于宫韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等。其中直肠阴道隔包括两种情况， 一种为假性阴道直肠隔内异症， 即直肠窝的粘连封闭，病灶位于粘连下方；另一种为真性直肠阴道隔内异症，即病灶位于腹膜外，在直肠阴道隔内，直肠子宫陷凹无明显解剖异常；
    4.其他部位的子宫内膜异位症:可累及消化（Ⅰ）、泌尿（U）、 呼吸（R）系统，可形成瘢痕内异症（S），以及其他少见的远处内异等； 
    5、子宫腺肌症， 即子宫肌层内的内异病症，但其发生表现与治疗均有特殊性，故成为内异症的“单列式”。 

    从病理形态观察腹膜型子宫内膜异位症，主要有三种类型：

　　●红色病变———腹膜呈红色病区、火焰状、血管密集，或有腺样赘生物，这表明有丰富的血管新生，活动的腺体和间质，可以认为是内异症的早期病变；

    ●棕色病变——或称黑色病变，为皱缩的黑色病灶，呈煤渣样斑点、斑块、紫蓝结节，此是由于内异灶反复出血，色素沉着使然为内异症的典型病变，是进展期的改变；

　　●白色病变———腹膜呈白色浑浊样，腹膜缺损，瘢痕形成，腺体和间质都很少，血管亦减少，此为愈合病变，曾称“晚期病变”， 这容易使人联想癌瘤的晚期，其实是内异症的非活动、纤维化阶段，并不意味病情更严重。但由于血管减少，激素受体缺乏，故对药物治疗反应不佳。

    内异症病变的演进过程，往往是同一病人盆腹腔的病变混合存在， 所谓“老中青”三代结合，“四世同堂”。一项有意思的研究表明，腹膜内异症是随年龄而渐进变化的疾病，单纯丘疹样病变平均发生年龄是21.5岁，继而是红色、黑色和白色病变，而黑色和白色病变多表现在大龄妇女。这提示，腹膜内异症的早期病变多发生在生育年龄的始初阶段，这之后，病变或者消失或者发展。因此，内异症要早发现、早治疗，才能有良好的结果。

    三、子宫内膜异位症的症状与体征

    1、不孕：约７５％左右的子宫内膜异位症患者有不孕史，在不明原因不孕患者中，约30-40%患内异症。内异症患有不孕，常因病变造成盆腔肿块、粘连、输卵管堵塞、卵泡发育不好或排卵障碍等因素引起；而一旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩，对内异症起到很好的治疗，习惯性流产病例中有部分为子宫内膜异位症所致。子宫内膜异位症最主要的体征是子宫后位固定、子宫骶骨韧带、子宫后壁或后穹窿可触及大小不同的结节、触痛明显。有时阴道穹窿部可见到蓝紫色结节。妇科检查可扪及肿大的卵巢，这是其主要体征之一。
    2、痛经：内异症的临床特征为渐进性痛经，是常见而突出的特征，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经，可发生在月经前、月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药止痛，甚至痛得“滚炕”或撞头，疼痛常随着月经周期而加重，月经结束而消失，但国内报道有21%约无痛经。
    3、周期性直肠刺激症状：进行性加剧的周期性直肠刺激症状罕见于其他妇科疾病，是诊断本症最有价值的症侯。直肠、肛门、外阴部坠胀、坠痛、里急后重感和大便次数增多。当病变逐渐加重时，症状日趋明显，而经后症状消失。
    4、月经不调：内异症患者常有月经周期缩短、经量增多或经期延长等现象，说明患者有卵巢功能障碍表现。月经不调可作诊断参考，但在鉴别诊断中并无价值。
    5、性交痛：当存在于阴道穹窿部异位子宫内膜结节、直肠凹陷结节或粘连，或卵巢粘连在盆底时，均可产生性交痛。阔韧带后叶病灶纤维化增生及收缩明显时，可以外源性压迫输尿管，使其狭窄阻塞，亦可能出现泌尿系统症状，严重的可发生输尿管积水或肾盂积水。
    6、周期性膀胱刺激症状：当内异症病变累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌层时，会同时出现经期尿急、尿频等症状。若病变侵犯膀胱粘膜（膀胱子宫内膜异位症）则有周期性血尿和疼痛。
    7、经期或行经前后的急腹症：一般为卵巢子宫内膜囊肿，有穿破的特点，多数患者因卵巢囊肿扭转或宫外孕而急诊手术。若不手术而好转时，盆腔粘连加重，今后还会反复破裂发生急腹症。
    8、周期性下腹不适：本症状的出现率高于痛经，无痛经的内异症患者常存在于本症状。出现于轻症患者，或某些病变虽较重但由于痛阈的个性差异或其他原因，不产生痛经症状而仅有经期腰酸、下腹坠胀不适感。
    9、腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位：出现周期性局部肿块及疼痛；       
    10、周期性咳血或流鼻血：子宫内膜异位侵犯到肺脏或鼻腔粘膜；  
    11、内在型子宫内膜异位：患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。如为后位子宫，往往粘连固定；
    12、子宫直肠窝、子宫骶韧带或宫颈后壁的子宫内膜异位：常可触及1-2个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显的触痛，肛诊更为明显，这点很重要。卵巢囊肿可长至拳大，由于常有囊肿内容物外溢和异位内膜出血，盆腔脏器粘连加重成冰冻盆腔状，即是所谓广泛内异症。病变程度轻重不同时体征差别很大；
    13、B超声象图：B超显象是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢子宫内膜异位囊肿，其声象图的特征为：
    （1）囊性肿块，边界清晰或不清。如囊肿周围粘连重，则边界不清；如囊肿与子宫或周围组织粘连少，则边界清晰。囊肿多为中等大小，囊肿内可见颗粒状细小回声，是囊液粘稠表现。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。
    （2）肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症。
    （3）囊肿自发破裂时，声象图示后凹陷，囊肿较前缩小。
    （4）腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案。

    四、子宫内膜异位症的西医治疗
　　
　　目前西医治疗多采用保守治疗和手术治疗两种方法：

    1、保守治疗多采用假孕或假绝经疗法，如孕三稀酮、达哪唑、三苯氧胺、内美通、普维拉等，人为的造成月经停止来潮形成假孕状态，不来月经就没有痛经，但该类药副作用较大，并对肝肾有一定的损害，一些病人当病尚未治愈但由于副作用，只得停药，停药后月经仍会来潮，病情一般会继续发展。
    2、手术治疗分两种：
　　（1）根治性手术，即将两侧卵巢和子宫全部切除，这对年轻和未生育的妇女是极其残酷的，所引起的并发症、后遗症给患者身心造成一定的痛苦，术后会发生绝经期综合症。
　　（2）保守性手术，将病变部位局部切除、剥离、剔除，但由于该病粘连很重，往往手术不彻底，如已经异位到骶韧带，侵润到直肠的异位病灶电灼后，复发率高。
　　腹腔镜即是一种诊断方法，又可以进行治疗，但术后复发机会较多，目前西医对该病确诊较容易， 但治疗上也很棘手。

    五、子宫内膜异位症的中医治疗

　　中国历代中医学者在运用中医中药治疗该病中积累了丰富的经验，子宫内膜异位症属于中医“痛经”、“症瘕、积聚”、“不孕”的范畴，《诸病源侯论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”等。中医一般采用辨证施治手段，本着标本兼治为原则，温肾助阳，兼通调气血，调整机体的内环境，祛除产生该病的内因，同时温经祛瘀使月经正常来潮，痛经逐渐消失，异位包块、结节、巧克力囊肿即为中医所说的“症瘕积聚”溶解、吸收、消散。服药期间月经正常来潮，同时有促进卵泡生长及促排卵作用，故可受孕，受孕后对胚胎无任何不良影响，而受孕又是治疗该病的最佳方法之一。中医治疗子宫内膜异位症以其无副作用，疗效肯定在国际上处于领先水平，故治疗内异症中医是最佳选择，而且应及早治疗。

    六、子宫内膜异位症的预防

　　子宫内膜异位症患者多为阳虚体质，四肢及小腹怕冷易凉，月经期间更为严重，同时部分患者性格不开朗，长期处于郁闷情绪中，加上某些诱因，使寒邪与气滞相搏结，形成瘀血与寒邪相搏结与子宫中，形成“子宫内膜异位症”，因此针对病因进行预防是防止子宫内膜异位症发生的关键，应该注意以下几点：
    1、女性月经期一定要杜绝性活； 
    2、要注意自身保暖，避免感寒着凉； 
    3、月经期间，禁止一切激烈体育运动及重体力劳动；
    4、女孩子青春期要避免受惊吓，以免导致闭经或形成溢流；  
    5、月经期要做学会控制情绪，不要生闷气，否则会导致内分泌失调；  
    6、随时调整自己的情绪，保持乐观开朗的心态，使机体免疫系统的功能正常。
    7、如果已查处患有子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿大于7厘米以上者，在月经期或月经中期一定要注意保持情绪稳定，避免过度劳累。一旦囊腔内张力突然升高时，囊壁破裂，会形成急腹症。
    内异症是个良性病变，迄今的研究都几乎没有发现异位的内膜与在位的内膜有什么组织形态上的差异，一言以蔽之，异位灶细胞不是癌细胞。但确有极少数子宫内膜异位症可以恶变，但这只有1.0％，主要是卵巢子宫内膜异位囊肿，我们很难预测或早期发现恶变，但以下几种情况当应提高警惕：
　　●有内异症病史的妇女绝经后出现盆腔肿块；
　　●卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞10cm，或有明显增大趋势；
　　●血清CA125＞200u／ml；
　　●影像检查发现囊肿内有实质性结构或乳头（妇科医生应有在手术中将切下肿物检视的习惯，注意囊肿有无实性部分或内外生乳头，必要时送冰冻切片检查）；
　　●病人的疼痛节律发生改变，如不仅仅在月经期。
    治疗内异症的目的是：减轻及控制疼痛；治疗及促进生育；减缩及去除病灶；预防及减少复发。治疗时要要根据病人情况选择更好的治疗方案，即考虑到病人的年龄、症状程度、病变轻重、婚姻及妊娠希望和过去的治疗状况综合分析，做到治疗方案的个体化，对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待，同时对于年轻患者有生育要求可以促孕，因为妊娠本身也是对内异症的最好治疗。
    子宫内膜异位症面临的问题很多，不仅发病机制仍然是个谜，就是临床处理也还未臻完善。据澳大利亚一个内异症治疗中心报告：10 ％的妇女患内异症；30％的试管婴儿技术(IVF)是内异症病人；内异症病人至少延迟6年才去医治；多数病人于手术或药物治疗后复发；多数病人缺乏治疗计划。我国的情况大抵如此或更有逊哉。因此内异症的治疗在某种意义上像糖尿病、哮喘等疾病一样，需要较长时间的医患配合、追随、咨询与指导以及个体化治疗方案，才能保证好的治疗结果和维护妇女的健康。

    尽管子宫内膜异位症是世界性难题之一，只要早有准备和注意，仍可以预防的。